Page 51 - untitled

Kurs - Anmeldeschein
der vhs Weißenburg e. V. mit einmaliger Abbuchungsermächtigung
Ich melde mich zu folgendem Kurs an
Kurs-Nr. Kurstitel Kursbeginn Name / Vorname Straße, Hausnr. PLZ, Wohnort Telefon tagsüber Telefon abends Fax
E-Mail Geburtsjahr vhs-Status
Mitglied
Nichtmitglied
ermäßigt für Mitglieder, Schüler, Studenten, Sozialhilfeempfänger, jeweils nur gegen Vorlage des Ausweises
Diese Anmeldung gilt nur für eine Person. Sollten sie mehr als einen Teil- nehmer anmelden wollen, füllen sie bitte einen weiteren Anmeldeschein mit den entsprechenden Angaben aus. Nachricht erhalten sie bei Überbuchung des Kurses oder wenn zu wenige Anmeldungen vorliegen.
Hiermit erteile ich der vhs Weißenburg zum Einzug der Kursgebühr ein Einzelmandat. (Die Referenznummer ist bei der vhs-Geschäftsstelle hin- terlegt). Die Gläubiger-ID der vhs lautet: DE 64-ZZZ00000141213 – IBAN: DE4476450000 0000 042811 - BIC: BYLADEM1SRS
EUR
Bank Kontoinhaber Konto-Nr. BLZ
IBAN
BIC
(Datum, Unterschrift)
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Geschäftsbedingungen der Volkshochschule Weißenburg an. Wegen der Zahlungs- und Einschreibe- formalitäten verweisen wir ausdrücklich auf die allgemeinen Geschäfts- bedingungen im vhs-Programmheft. Dieses Formular bitte vollständig ausfüllen und per Post an die:
Volkshochschule Weißenburg e. V., Postfach 604, 91775 Weißenburg senden oder abgeben im: Amt für Kultur und Touristik, Martin-Luther- Platz 3-5, 91781 Weißenburg / Eingang „Haus Kaaden“ Pfarrgasse 4, E-Mail: [email protected], url: www.vhs-weissenburg.de
51
Bitte vollständig in Druckbuchstaben ausfüllen und per Post an die Volkshochschule, Postfach 604, 91775 Weißenburg - Bei Mehrbedarf bitte Formular kopieren !